aký je rozdiel medzi hmo a ppo?

Organizácia na udržiavanie zdravia (HMO) a uprednostňovaná organizácia poskytovateľov (PPO) majú niekoľko rozdielov, ako napríklad lekári, ktorí dokážu vidieť, koľko nákladov stojí a ako sa vedú zdravotné záznamy. Najvýznamnejším rozdielom medzi týmito dvoma organizáciami je možnosť výberu poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Ako to naznačuje jeho názov, uprednostňovaná organizácia poskytovateľa umožňuje pacientovi vybrať si akéhokoľvek poskytovateľa zdravotnej starostlivosti vo vnútri alebo mimo siete, zatiaľ čo organizácia pre udržiavanie zdravia zvyčajne vyžaduje pacienta, aby si vybral poskytovateľa primárnej starostlivosti, ktorý môže poskytnúť odporúčania iným lekárom.

PPO ponúka výber a flexibilitu, ale je často drahšia. S PPO môžu pacienti vidieť akéhokoľvek lekára, ktorého si želajú, alebo navštíviť akúkoľvek nemocnicu, ktorú si vyberú, zvyčajne v preferovanej sieti poskytovateľov. Nie je potrebné určiť lekára primárnej starostlivosti a zvyčajne sa môže zistiť akýkoľvek špecialista bez odporúčania.

Naopak HMO vyžaduje, aby pacienti na svojom zozname poskytovateľov videli len lekárov alebo nemocnice, a navyše pacienti si musia vybrať lekára primárnej starostlivosti, ktorý bude riadiť starostlivosť a odkázať pacientov na schválených odborníkov. Tento typ organizácie ponúka menej možností a môže spôsobiť zmenu lekárov alebo hľadanie druhých názorov ťažšie. Vo všeobecnosti HMO nebude bez predchádzajúceho súhlasu pokryť zdravotné výdavky, ktoré vzniknú pri návšteve niekoho, kto nie je zmluvne dohodnutý s HMO, ale zvyčajne bude mať definované pokrytie pre naliehavú lekársku starostlivosť, keď pacienti cestujú mimo oblasti bežného pokrytia.

Existuje niekoľko výnimiek: veľký HMO ako Kaiser Permanente môže pacientom umožniť používať nemocnice alebo špecialistov, ktorí vykonávajú službu, ktorú ich zmluvný lekári a zariadenia neposkytujú. Pokiaľ zdravotná situácia nie je núdzová situácia, získavanie takýchto služieb zvyčajne zahŕňa proces schvaľovania a môže vyžadovať veľa papierovania a byrokracie.

V závislosti na podmienkach pokrytia PPO lekár alebo nemocnica mimo preferovaného zoznamu poskytovateľov bude stáť viac ako náklady v sieti, organizácia zvyčajne zaplatí 70 až 80 percent výdavkov na čas, pričom pacient zaplatí zostávajúcu vyváženosť -of-pocket. HMO majú vo všeobecnosti stanovenú cenu za každú službu, čo uľahčuje plánovanie zdravotných nákladov. Často bude organizácia zaplatená určitá percentuálna časť faktúry a akonáhle bude splnená špecifická odpočítateľná čiastka, pacient je povinný zaplatiť zostávajúci zostatok s vlastnými peniazmi.

Ak si pacient vyberie poskytovateľa primárnej starostlivosti s HMO, lekárske záznamy sa budú uchovávať spoločne v rámci organizácie. Preto ak je pacient odkázaný na iného poskytovateľa, všetky súvisiace zdravotné záznamy sa zvyčajne automaticky postúpia do nového zariadenia. Zatiaľ čo uprednostňovaná organizácia poskytovateľov umožňuje pacientom vybrať si poskytovateľov v sieti alebo mimo nej, neuchováva zdravotné záznamy na jednom mieste, čo môže znamenať, že pacient môže tráviť viac času tým, že sa snaží získať prenos zdravotných záznamov.

Zamestnanci často nie sú naozaj schopní vybrať si, aké poistenie môžu získať, pretože ich spoločnosť bude ponúkať iba jednu alebo druhú. Keď sa im dá voľba, zvyčajne si môžu vybrať medzi starostlivosťou o zdravie a preferovanými organizáciami poskytovateľov. V závislosti od zdravotných potrieb a úrovní príjmu pacienta môže byť PPO nakoniec lepšou voľbou, pretože poskytuje prístup k väčšiemu počtu poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a zdravotníckych zariadení. Je rozumné zistiť počet sieťových lekárov a zariadení ponúkaných v plánoch PPO pred rozhodnutím, pretože niektoré plány HMO môžu byť lepšie, keď HMO kontrakty s viacerými poskytovateľmi ako PPO.